Demande d'inscription

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 DEMANDE D’INSCRIPTION SAISON 2011-2012#

COTISATION ANNUELLE : 

La cotisation comprend l’accès aux cours et la licence fédérale (assurance individuelle obligatoire). Elle permet l’accès à un tarif réduit pour les sorties culturelles et les stages organisés par l’association. Le règlement de la cotisation annuelle est dû en début de saison et reste sauf cas exceptionnel non remboursable.

TARIFS ANNUELS : L’inscription à une discipline permet l’accès à tous les cours hebdomadaires correspondants.

 5 disciplines:

Tai ji quan Adultes niveau 1 et 2 / Tai ji quan Enfants 8-12 ans

Qi gong /Boxe chinoise/ Self-défense

1 discipline = 250 € Tai ji quan Enfants= 180 €

2 disciplines = 350 € Toutes disciplines = 400 €

Payable en plusieurs chèques déposés chaque mois

Photo d' identité

Nom :

Prénom :

Né(e) le :

Adresse :

Profession :

Tel :

Mail :

Cession de droit à l’image :

J’autorise l’association AMEO45 ainsi que ses ayants droits tels que partenaires et média à utiliser les images fixes ou audiovisuelles, sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion de ma participation aux activités organisées par l’association, sur tout supports y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires pour la durée prévue par la loi, les règlements, et les traités en vigueur.

Je choisis l'inscription aux cours de………………………………………………….....

Pour la somme de ………………………………

Fait le à Orléans Signature de l’adhérent

  Signature d'un parent pour les moins de 18 ans

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 AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e)......................................................................................................................

autorise mon enfant.......................................................... à pratiquer.................................

J'autorise formellement les responsables de l'association AMEO45

-à prévenir et confier mon enfant à un groupe de secours (pompiers ou autres) en cas d'accident qui surviendrait lors d'un cours, d'un stage, d'une animation ou d'une sortie

Téléphone pour me prévenir en cas d'urgence................................................................

Fait le à Orléans   Signature d'un parent

  précédée de la mention "lu et approuvé"

 -Fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique de la (des) discipline(s) choisie(s) rapidement après la confirmation de votre inscription

# -Votre demande d’inscription sera étudiée et validée par les membres du bureau, penser à répondre aux renseignements complémentaires demandés.